Saturday, April 01, 2006


La Concentración de Hemoglobina A1c se asocia con aumento de enfermedad cardiovascular y cualquier causa de mortalidad

Sigal RJ. Evid. Based Med. 2005;10:57.
Khaw KT, Wareham, Bingham S, et al. Association of hemoglobibin A1c with cardiovascular disease and mortality in adults: the European Prospective Investigation into Cancer in Norfolk.
Ann Intern Med 2004;141:413-20.

Comentario en términos coloquiales
La hemoglobina glicosilada (Hemoglobina A1c) es una prueba de laboratorio que permite relacionar su valor con los niveles de glucosa en sangre y su valor normal es <6.5%. Esta prueba es usada en pacientes diabéticos para valorar el control de la enfermedad a lo largo del tiempo. Los niveles elevados de hemoglobina glicosilada han sido asociados a un riesgo mayor de desarrollar complicaciones microvasculares que afectan la retina, riñones y estructuras nerviosas las cuales comprometen la calidad de vida de los pacientes.
La relación entre la hemoglobina glicosilada y eventos cardiovasculares no estaba bien definida, este estudio evidenció que sí existe relación entre estas variables y que a partir de un valor de 5% por cada 1% que aumente el valor de hemoglobina glicosilada aumenta en un 20-30% el riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte por cualquier causa, esto fue independiente si la persona fuese o no diabética. Por lo que, la hemoglobina glicosilada surge como un nuevo marcador de riesgo de enfermedad cardiovascular como lo son los niveles elevados de colesterol y la hipertensión arterial. Por esta razón y de acuerdo al paciente-usuario consultado es necesaria la búsqueda de un nuevo punto de “corte” de valor normal con el fin de disminuir el riesgo cardiovascular.

Escala de impacto clínico: Medicina General: 6/7; Medicina Interna: 5/7; Cardiología: 6/7; Endocrino: 5/7.
Nivel de Evidencia: 2b.

Pregunta clínica de tres partes:
¿Cuál es la relación entre la concentración de hemoglobina (Hb) A1c y eventos de enfermedad arterial coronaria (EAC), eventos de enfermedad cardiovascular (ECV) y toda causa de mortalidad?

Métodos
Diseño: Estudio de Cohorte (European Prospective Investigation into Cancer in Norfolk [EPIC-Norfolk]) con seguimiento en promedio de 6 años.
Escenario: Norfolk, Reino Unido.
Pacientes: 10.232 pacientes de 45-79 años (54% mujeres, 2.4% con diabetes) reclutados por médicos generales que realizaron un cuestionario base sobre salud y estilo de vida y concentraciones de HbA1c.
Factores de Riesgo: Concentación de HbA1c, antecedente personal de diabetes, edad, índice de masa corporal, relación cintura-cadera, presión arterial sistólica, niveles de colesterol, niveles de triglicéridos, fumado e historia de infarto o evento vascular cerebral.
Resultados evaluados: Eventos de EAC (admisión hospitalaria o muerte por EAC), eventos de ECV (admisión hospitalaria o muerte por ECV, infarto u otras causas vasculares), y cualquier causa de mortalidad.

Resultados principales
Las personas conocidas diabéticas y aquellas sin diagnóstico presentan un gran riesgo de mortalidad por cualquier causa y de eventos de ECV o EAC que aquellas que no tienen diabetes. Se encontró un gradiente de incidencia aumentada de mortalidad por cualquier causa, EAC y ECV para toda la distribución de concentraciones de HbA1c en hombres y mujeres (p<0.001).
Los análisis de regresión ajustados por edad y otros factores de riesgo (excepto para concentración de HbA1c) demostraron que comparado con personas sin diabetes, los hombres con diabetes tienen un alto riesgo de EAC y ECV, y mortalidad por cualquier causa, y que mujeres con diabetes tienen un alto riesgo de EAC y ECV (tabla). En un estudio de regresión que no se ajustó para diabetes, las concentraciones de HbA1c predijeron un riesgo aumentado de EAC, ECV y mortalidad por cualquier causa en hombres y mujeres. Un incremento del 1% en la concentración de HbA1c fue asociado con un aumento del 20-30% en la incidencia de eventos. Cuando el modelo de regresión incluyó tanto diabetes como concentración de HbA1c, se notaron riesgos relativos similares por el incremento de HbA1c, pero la diabetes no fue un factor de riesgo significativo.

Conclusiones
Un incremento del 1% en la concentración de hemoglobina A1c se asoció con un aumento del 20-30% de eventos cardiovasculares y cualquier causa de mortalidad en hombres y mujeres de 45 a 79 años de edad. Esta relación fue independiente de padecer diabetes.

Para correspondencia con el autor: Dr K T Khaw, Universidad de Cambridge, Cambridge, Reino Unido. kk101@medschl.cam.ac.uk
Fuentes de financiamiento: Consejo de Investigación en Medicina, Reino Unido; Centro de investigaciones en Cáncer de Reino Unido; Unión Europea; Asociación Stroke; Asociación Británica del Corazón.



Riesgos relativos (RR) ajustados para eventos de enfermedad arterial coronaria, eventos de enfermedad cardiovascular y mortalidad por cualquier causa con concentraciones de hemoglobina A1c e historia de diabetes*


Comentario
La diabetes mellitus es un factor de riesgo mayor para ECV y se está haciendo más común con el paso del tiempo.
Los criterios diagnósticos de diabetes son una glicemia en ayuno ≥126mg/dL o una glicemia ≥200 mg/dL 2 horas potscarga o al azar; por encima de estos valores el riesgo de complicaciones microvasculares como retinopatía, neuropatía y nefropatía aumenta. Estos valores corresponden aproximadamente a una concentración de HbA1c de 7%. Sin embargo, hay evidencia epidemiológica considerable de que el riesgo de ECV empieza a aumentar con concentraciones de glicemia menores las cuales se pueden considerar niveles “anormales” y estos niveles no estarían asociados con un aumento de riesgo de enfermedad microvascular.1 El estudio de Khaw et al agrega información a esta evidencia debido al tamaño de la población en estudio y particularmente al gran número de participantes femeninos.
En este estudio, 72% del exceso de riesgo de ECV que fue atribuido a altas concentraciones de HbA1c ocurrió en pacientes con concentraciones de HbA1c de 5.0-6.9%. En vista de esta evidencia, quizás el punto de corte para la concentración “normal” de HbA1c debe ser volverse a examinar para disminuirlo, como se ha hecho para los niveles de colesterol y presión arterial. También sería deseable el desarrollo y validación de cálculos de riesgo cardiovascular que incluyan la concentración de HbA1c como una variable predictiva, como se ha hecho para pacientes con diabetes tipo 2 en el UKPDS Risk Engine.2 Mientras tanto la concentración de HbA1c provee una medida adicional de riesgo cardiovascular de cada paciente.
Ronald J Sigal, MD
Instituto de Investigación de la Salud de Ottawa y Universidad de Ottawa
Ottawa, Ontario, Canadá.

1. Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G, et al. Meta-analysis: glycosilated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med 2005;141:421-31.
2. Stevens RJ, Kathari V, Adler AI, et al. The UKPDS risk engine: a model for the risk of coronary heart disease in Type II diabetes (UKPDS 56). Clin Sci (Lond) 2001;101:671-9.

Preparado, traducido y comentado por:
Ernesto Castro Aguilar, ernestoca25@gmail.com
Interno Universitario. Escuela de Medicina.
Universidad de Costa Rica.

Conflicto de intereses:
Ninguno conocido.

1 Comments:

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