Saturday, April 01, 2006


La Concentración de Hemoglobina A1c se asocia con aumento de enfermedad cardiovascular y cualquier causa de mortalidad

Sigal RJ. Evid. Based Med. 2005;10:57.
Khaw KT, Wareham, Bingham S, et al. Association of hemoglobibin A1c with cardiovascular disease and mortality in adults: the European Prospective Investigation into Cancer in Norfolk.
Ann Intern Med 2004;141:413-20.

Comentario en términos coloquiales
La hemoglobina glicosilada (Hemoglobina A1c) es una prueba de laboratorio que permite relacionar su valor con los niveles de glucosa en sangre y su valor normal es <6.5%. Esta prueba es usada en pacientes diabéticos para valorar el control de la enfermedad a lo largo del tiempo. Los niveles elevados de hemoglobina glicosilada han sido asociados a un riesgo mayor de desarrollar complicaciones microvasculares que afectan la retina, riñones y estructuras nerviosas las cuales comprometen la calidad de vida de los pacientes.
La relación entre la hemoglobina glicosilada y eventos cardiovasculares no estaba bien definida, este estudio evidenció que sí existe relación entre estas variables y que a partir de un valor de 5% por cada 1% que aumente el valor de hemoglobina glicosilada aumenta en un 20-30% el riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte por cualquier causa, esto fue independiente si la persona fuese o no diabética. Por lo que, la hemoglobina glicosilada surge como un nuevo marcador de riesgo de enfermedad cardiovascular como lo son los niveles elevados de colesterol y la hipertensión arterial. Por esta razón y de acuerdo al paciente-usuario consultado es necesaria la búsqueda de un nuevo punto de “corte” de valor normal con el fin de disminuir el riesgo cardiovascular.

Escala de impacto clínico: Medicina General: 6/7; Medicina Interna: 5/7; Cardiología: 6/7; Endocrino: 5/7.
Nivel de Evidencia: 2b.

Pregunta clínica de tres partes:
¿Cuál es la relación entre la concentración de hemoglobina (Hb) A1c y eventos de enfermedad arterial coronaria (EAC), eventos de enfermedad cardiovascular (ECV) y toda causa de mortalidad?

Métodos
Diseño: Estudio de Cohorte (European Prospective Investigation into Cancer in Norfolk [EPIC-Norfolk]) con seguimiento en promedio de 6 años.
Escenario: Norfolk, Reino Unido.
Pacientes: 10.232 pacientes de 45-79 años (54% mujeres, 2.4% con diabetes) reclutados por médicos generales que realizaron un cuestionario base sobre salud y estilo de vida y concentraciones de HbA1c.
Factores de Riesgo: Concentación de HbA1c, antecedente personal de diabetes, edad, índice de masa corporal, relación cintura-cadera, presión arterial sistólica, niveles de colesterol, niveles de triglicéridos, fumado e historia de infarto o evento vascular cerebral.
Resultados evaluados: Eventos de EAC (admisión hospitalaria o muerte por EAC), eventos de ECV (admisión hospitalaria o muerte por ECV, infarto u otras causas vasculares), y cualquier causa de mortalidad.

Resultados principales
Las personas conocidas diabéticas y aquellas sin diagnóstico presentan un gran riesgo de mortalidad por cualquier causa y de eventos de ECV o EAC que aquellas que no tienen diabetes. Se encontró un gradiente de incidencia aumentada de mortalidad por cualquier causa, EAC y ECV para toda la distribución de concentraciones de HbA1c en hombres y mujeres (p<0.001).
Los análisis de regresión ajustados por edad y otros factores de riesgo (excepto para concentración de HbA1c) demostraron que comparado con personas sin diabetes, los hombres con diabetes tienen un alto riesgo de EAC y ECV, y mortalidad por cualquier causa, y que mujeres con diabetes tienen un alto riesgo de EAC y ECV (tabla). En un estudio de regresión que no se ajustó para diabetes, las concentraciones de HbA1c predijeron un riesgo aumentado de EAC, ECV y mortalidad por cualquier causa en hombres y mujeres. Un incremento del 1% en la concentración de HbA1c fue asociado con un aumento del 20-30% en la incidencia de eventos. Cuando el modelo de regresión incluyó tanto diabetes como concentración de HbA1c, se notaron riesgos relativos similares por el incremento de HbA1c, pero la diabetes no fue un factor de riesgo significativo.

Conclusiones
Un incremento del 1% en la concentración de hemoglobina A1c se asoció con un aumento del 20-30% de eventos cardiovasculares y cualquier causa de mortalidad en hombres y mujeres de 45 a 79 años de edad. Esta relación fue independiente de padecer diabetes.

Para correspondencia con el autor: Dr K T Khaw, Universidad de Cambridge, Cambridge, Reino Unido. kk101@medschl.cam.ac.uk
Fuentes de financiamiento: Consejo de Investigación en Medicina, Reino Unido; Centro de investigaciones en Cáncer de Reino Unido; Unión Europea; Asociación Stroke; Asociación Británica del Corazón.



Riesgos relativos (RR) ajustados para eventos de enfermedad arterial coronaria, eventos de enfermedad cardiovascular y mortalidad por cualquier causa con concentraciones de hemoglobina A1c e historia de diabetes*


Comentario
La diabetes mellitus es un factor de riesgo mayor para ECV y se está haciendo más común con el paso del tiempo.
Los criterios diagnósticos de diabetes son una glicemia en ayuno ≥126mg/dL o una glicemia ≥200 mg/dL 2 horas potscarga o al azar; por encima de estos valores el riesgo de complicaciones microvasculares como retinopatía, neuropatía y nefropatía aumenta. Estos valores corresponden aproximadamente a una concentración de HbA1c de 7%. Sin embargo, hay evidencia epidemiológica considerable de que el riesgo de ECV empieza a aumentar con concentraciones de glicemia menores las cuales se pueden considerar niveles “anormales” y estos niveles no estarían asociados con un aumento de riesgo de enfermedad microvascular.1 El estudio de Khaw et al agrega información a esta evidencia debido al tamaño de la población en estudio y particularmente al gran número de participantes femeninos.
En este estudio, 72% del exceso de riesgo de ECV que fue atribuido a altas concentraciones de HbA1c ocurrió en pacientes con concentraciones de HbA1c de 5.0-6.9%. En vista de esta evidencia, quizás el punto de corte para la concentración “normal” de HbA1c debe ser volverse a examinar para disminuirlo, como se ha hecho para los niveles de colesterol y presión arterial. También sería deseable el desarrollo y validación de cálculos de riesgo cardiovascular que incluyan la concentración de HbA1c como una variable predictiva, como se ha hecho para pacientes con diabetes tipo 2 en el UKPDS Risk Engine.2 Mientras tanto la concentración de HbA1c provee una medida adicional de riesgo cardiovascular de cada paciente.
Ronald J Sigal, MD
Instituto de Investigación de la Salud de Ottawa y Universidad de Ottawa
Ottawa, Ontario, Canadá.

1. Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G, et al. Meta-analysis: glycosilated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med 2005;141:421-31.
2. Stevens RJ, Kathari V, Adler AI, et al. The UKPDS risk engine: a model for the risk of coronary heart disease in Type II diabetes (UKPDS 56). Clin Sci (Lond) 2001;101:671-9.

Preparado, traducido y comentado por:
Ernesto Castro Aguilar, ernestoca25@gmail.com
Interno Universitario. Escuela de Medicina.
Universidad de Costa Rica.

Conflicto de intereses:
Ninguno conocido.

El hipotiroidismo subclínico aumenta el riesgo de desprendimiento de placenta y de resultados neonatales desfavorables.

Foster W. Evid. Based Med. 2005;10;153.
Casey BM, Dashe JS, Wells CE, et al. Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes.
Obstet Gynecol 2005;105:239–45.

Comentario en términos coloquiales
Las mujeres con hipotiroidismo subclínico durante el embarazo, al ser comparadas con que las que no tuvieron hipotiroidismo subclínico, presentan un riesgo 3 veces mayor de sufrir un desprendimiento de placenta. Además de un riesgo 1.8 veces mayor para parto pretérmino, admisión a la unidad de cuidado intensivo neonatal y síndrome de insuficiencia respiratoria en el recién nacido.
El control prenatal tiene como objetivo fundamental tratar de identificar patologías durante el embarazo y en la medida de lo posible darles un seguimiento y tratamiento. Dentro del programa de control prenatal costarricense se debería considerar la realización de estudios para determinar la relevancia que el hipotiroidismo subclínico podría tener, tanto en la morbilidad materna como en la neonatal. Esta aseveración es respaldada por mi usuaria-crítica que opina que los médicos deberían procurar poner los medios necesarios para evitar este tipo de complicaciones.

hipotiroidismo subclínico aumenta el riesgo de desprendimiento de placenta y de resultados neonatales desfavorables.

Escala de impacto clínico: Obstetricia 7/7.
Nivel de evidencia: 2b.

Pregunta clínica de tres partes:
¿Es el hipotiroidismo subclínico (HS) un factor de riesgo para resultados gestacionales y neonatales desfavorables?

Método
Diseño: Estudio cohorte con seguimiento al nacimiento.
Escenario: Hospital Estatal en Dallas, Texas, EU.
Pacientes: 16 093 mujeres embarazadas (edad promedio 25.5 a) reclutadas para control prenatal (≤ 20 semanas de edad gestacional (EG)) y que tenían pruebas de función tiroidea.
Factores de riesgo: HS (Concentración de TSH sérica ≥ al percentilo 97.5 corregido para la edad gestacional (rango 2.74-5.09 mU/l) y una concentración plasmática normal de tiroxina libre (>0.680 ng/dl). Las pruebas de función tiroidea fueron realizadas utilizando ensayos para TSH y tiroxina libre (Immulite 2000 Analyzer [Diagnostic Products Corporation, Los Angeles, CA]). Retrospectivamente las mujeres fueron identificadas con un HS.
Variable evaluadas: Resultados maternos: hipertensión gestacional (presión arterial (PA) sistólica intraparto ≥140 mm Hg o PA diastólica ≥90 mm Hg), y preeclampsia severa (≥1 PA >160/110 mm Hg, creatinina sérica >1.0 mg%, conteo de plaquetas <100 000/μl, concentración sérica de aspartato aminotransferasa por lo menos dos veces mayor que el límite superior normal, cefalea persistente, escotomas, o proteinuria significativa. Resultados neonatales: peso al nacer, nacimiento pretérmino (EG ≤ a 34 semanas en el momento del parto), otras condiciones consistentes con prematuridad y malformaciones mayores.

Resultados principales
404 mujeres tenían HS con concentraciones de TSH en un rango de 2.74 a 75 mU/l. Más mujeres con HS fueron ≥ de 35 años que las que no tenían. (11% v 7%, respectivamente; p=0.009).
Resultados del embarazo: Las mujeres con HS fueron 3 veces más propensas a tener un embarazo complicado por un desprendimiento de placenta que las que no tuvieron HS. (ver tabla) El parto pretérmino fue cerca de 2 veces mayor en mujeres con HS (ver tabla).
Resultados neonatales: El peso al nacer de los productos de madres con HS no fue distinto de las que no tenían HS (media 3.317 g v 3.367 g,p=0.081). Admisión a la unidad de cuidado intensivo neonatal y distrés respiratorio fue dos veces más posible para los neonatos de mujeres con HS. (ver tabla) No hubo diferencia entre ambos grupos para, malformaciones mayores (0.5% v 1.0%, p=0.231), muerte fetal (0.5% v 0.5%,p=0.995), o muerte neonatal (0.5% v 0.2%, p=0.295).

Conclusión
El hipotiroidismo subclínico se asocia con un aumento del riesgo de tener un embarazo complicado por desprendimiento de placenta, parto pretérmino, admisión a la unidad de cuidado intensivo neonatal y distrés respiratorio.

Para correspondencia con el autor: Dr B M Casey, Universidad de Texas Centro Médico del Suroeste Dallas, Texas, EU. brian.casey@utsouthwestern.edu
Fuente de financiamiento: No hay fuente externa de financiamiento.

Resultados del embarazo y neonatales en mujeres embarazadas con HS comparado con mujeres sin HS.


Comentario
La enfermedad tiroidea materna se presenta de manera evidente en 1-.2% de los casos, mientras que el HS se piensa que ocurre en un 2-3% de las mujeres. Los efectos del hipotiroidismo no tratado o tratado inadecuadamente se encuentran bien documentados e incluyen pérdida gestacional temprana, desprendimiento de placenta, restricción de crecimiento intrauterino, morbilidad perinatal y postnatal, y trastornos del desarrollo neuropsicológico en niños.
Sin embargo, los efectos de HS en los resultados del embarazo son mucho menos claros. Al utilizar un estudio prospectivo de >16. 000 mujeres embarazadas jóvenes (media 25.5 a), el estudio de Casey et al demostró que el HS en el segundo trimestre se asocia con un riesgo significativamente aumentado de desprendimiento de placenta, parto pretérmino, admisión a la UCIN, y distrés respiratorio. En un esfuerzo por identificar y tratar la enfermedad tiroidea durante el embarazo, y combatir los trastornos del desarrollo neuropsicológicos durante la infancia, se ha propuesto, en los últimos años, el tamizaje tiroideo como una medida de salud pública. Los resultados de este estudio se adicionarán al debate existente entorno al tamizaje tiroideo y desencadenará una serie de preguntas importantes: ¿En qué etapa del embarazo debe ser una mujer embarazada examinada por enfermedad tiroidea?, ¿cuál es el nivel de TSH en el que se debe utilizar tratamiento?, ¿puede el HS durante el embarazo progresar a hipotiroidismo?, ¿qué tan frecuentemente deberían ser monitorizados los pacientes?. Dado que el HS ha resultado ser bastante común en el estudio de Casey et al, se debería evaluar el costo-beneficio de un programa de tamizaje durante el embarazo.
Los autores especulan que el reporte de la disminución del coeficiente intelectual en niños nacidos de madres con HS puede estar relacionado, más bien, a un efecto de la prematuridad. Mientras que la prematuridad puede ser simplemente un distractor, no está claro si el HS es el causante de los cambios en el desarrollo neuropsicológico de los niños nacidos de madres con HS durante el embarazo, por lo que se requieren más estudios al respecto. Previamente, se ha demostrado, que el ambiente del hogar juega un papel importante en el neurocomportamiento al contrarrestar las discapacidades neuropsicológicas producto de eventos durante el desarrollo.
Sería importante saber si las madres con HS padecen de algún tipo de discapacidad neuropsiquiátrica.

Warren G Foster, PhD
Universitidad de McMaster
Hamilton, Ontario, Canadá.

1. Lao TT. Thyroid disorders in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2005;17:123–7.
2. Walkowiak J, Wiener JA, Fastabend A, et al. Environmental exposure to polychlorinated biphenyls and quality of the home environment: effects on psychodevelopment in early childhood. Lancet 2001;358:1602–7.

Preparado, traducido y comentado por:
Mayra Vaca Rojas
Estudiante de quinto ano. Universidad de Costa Rica.
Con la colaboración de la usuaria-crítica Ana.

Conflicto de intereses:
Ninguno conocido.

Thursday, November 03, 2005

Revisión: el examen físico tiene poca efectividad diagnóstica para lesión meniscal de la rodilla

Shoor S. Evid. Based Med. 2002; 7;93.
Sccholten RJ, Devillé WL, Opstelten W, et al. The acuracy of physical diagnostic tests for assessing meniscal lesions of the knee: a metaanalysis. J Fam Pract 2001 nov; 50:938-44.
(Ver POEM en EBM)/(Ver en Medline)

Comentario en términos coloquiales:
Un examen físico completo y una adecuada historia clínica en la que el médico evalué completamente al paciente parecen ser hasta el momento la mejor forma de hacer el diagnóstico de una lesión meniscal, ya que no hay ninguna prueba que por sí sola sea capaz de establecer este diagnóstico con una probabilidad lo suficientemente alta. Por lo tanto es necesaria una evaluación integral del paciente y no apoyarse solamente en una prueba o signo en el examen físico...continuar leyendo